Всякая плодотворная гипотеза кладет начало
удивительному извержению потока
непредвиденных открытий.
Л. Бриллюэн

Цель исследования – изучение основных факторов риска развития острого инфаркта миокарда (ОИМ) у лиц, подвергавшихся длительному воздействию ионизирующего излучения (ИИ) в диапазоне «малых» доз, и оценка вклада радиационной составляющей в патогенез острых коронарных катастроф. Проведено проспективное когортное исследование заболеваемости ОИМ закрытой популяции г. Северска в период 1998–2002 гг., проанализировано 1 370 случаев заболевания, в том числе 327 случаев у лиц, подвергавшихся воздействию радиационного фактора. Для лиц, контактирующих с источниками ИИ, отмечено возрастание относительного риска развития ОИМ. Длительное воздействие «малых» доз ИИ потенцирует агрессивность традиционных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний в патогенезе ОИМ. Существенным фактором патогенеза заболевания являются условия формирования дозовых нагрузок, а не сами величины суммарных доз внешнего облучения.

Ключевые слова: заболеваемость острым инфарктом миокарда, факторы риска, «малые» дозы ионизирующего излучения.The purpose of research is to study the main risk factors for acute myocardium infarction (AMI) development in persons exposed to long-term ionizing radiation (IR) in the range of low doses and to evaluate the contribution of radiation constituent in pathogenesis of acute coronary catastrophes. Prospective cohort study of morbidity rate from AMI of the “closed” population of Seversk during the period 1998–2002; 1 370 morbid events were analyzed including 327 cases in persons exposed to radiation. The increase of a relative risk of AMI development was observed among persons contacting with IR sources. Long-term effect of low doses potentiates aggressivity of traditional risk factors for cardiovascular diseases in AMI pathogenesis. The significant factors for a disease pathogenesis are considered to be the conditions of dose loads formation but not the values of cumulative doses of external radiation.

Key words: morbidity rate for acute myocardial infarction, risk factors, low doses of ionizing radiation.

Введение

С момента открытия явления радиоактивности, интерес к эффектам воздействия ионизирующего излучения (ИИ) на организм человека не иссякает, поскольку перед исследователями открываются все новые грани проблемы, имеющей в настоящее время уже не только фундаментально-медицинскую, но и социальную направленность. Изучение последствий атомной бомбардировки г. Хиросима и г. Нагасаки, аварии на ПО «Маяк», радиоактивного загрязнения прибрежных территорий р. Теча и ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне позволило сформировать основные представления о детерминистских эффектах радиационного воздействия и сформулировать главные постулаты радиационной медицины в отношении средних и высоких уровней облучения [10]. Вместе с тем работы, проводимые в плоскости оценки стохастических эффектов, реализующихся под действием «малых» доз ИИ, не позволили однозначно ответить на вопросы как о дозовых границах воздействия, индуцирующего развитие эффекта, так и о спектре регистрируемых патологических процессов или заболеваний [14, 15, 25, 31]. Вполне объяснимо внимание исследователей к изучению эффектов ИИ с позиции онкологии, поскольку именно эти заболевания представляют непосредственную угрозу жизни, что подтверждает их ранговое место в общей структуре смертности. Однако это далеко не все проявления радиационного воздействия низкой интенсивности, что подтверждает анализ мировой литературы по данному вопросу [21, 26, 29]. Принимая эту гипотезу, имеет смысл в первую очередь изучать вклад ИИ в патогенез сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), поскольку именно они устойчиво лидируют среди причин смерти населения промышленно-развитых стран [19]. Утверждения классической радиобиологии о радиорезистентности элементов данной функциональной системы организма не должны являться запрещающим моментом для проведения исследований, поскольку ИИ как патогенный фактор может, не являясь определяющим и главным, выступать в качестве агента, потенцирующего патологическое воздействие традиционных факторов риска развития заболевания [6]. При этом нельзя исключить и самостоятельную роль ИИ в диапазоне «малых» доз в формировании сосудистой патологии [5].

Моделью настоящего исследования выбран острый инфаркт миокарда (ОИМ), так как данная модель достаточно удобна, поскольку позволяет четко фиксировать факт заболевания по общепринятым международным критериям (в отличие, например, от ишемической болезни сердца (ИБС)).  

Целью исследования являлось изучение основных факторов риска развития ОИМ у лиц, подвергавшихся длительному воздействию ИИ в диапазоне «малых» доз, и оценка вклада радиационной составляющей в патогенез острых коронарных катастроф.

Материал и методы

Заболеваемость ОИМ и ее динамика среди взрослого (старше 20 лет) населения г. Северска изучалась в период 1998–2002 гг. по программе Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) «Регистр ОИМ» [33], дополненной результатами современных методов обследования больных ИБС и проспективным наблюдением за ними. Согласно методике, рекомендованной ВОЗ, собиралась информация о фактических и подозрительных на ОИМ случаях из лечебных учреждений города (станция скорой медицинской помощи, поликлиники и стационары). На каждого больного с подозрением на ОИМ заполняли специальную карту первичной регистрации, куда вносили всю доступную информацию о больном (опрос, осмотр, данные амбулаторных карт, результаты дополнительных методов исследований и т.д.). При летальных случаях проводили опрос родственников умершего, свидетелей смерти, изучали медицинскую документацию, проводили анализ протоколов патолого-анатомических исследований, актов судебно-медицинских вскрытий. Все зарегистрированные случаи, за исключением летальных, контролировались через 28 дней, через 6 и 12 мес от начала заболевания.

Диагноз ОИМ устанавливали по критериям: «определенный», «возможный», «неподтвержденный», «недостаточно данных» – с использованием стандартных диагностических критериев, учитывающих клинические, электрокардиографические данные, степень повышения маркеров некроза миокарда в крови, а в случаях смерти – данные морфологических изменений в миокарде и коронарных сосудах. Контроль правильности применения стандартизованных критериев диагностики проводился ежегодно НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН (г. Томск) по рандомизированной выборке карт первичной регистрации. Для расчета показателей заболеваемости ОИМ учитывались только случаи определенного и возможного ОИМ.

Объектом исследования являлся персонал Сибирского химического комбината (СХК) – крупнейшего в мире комлекса производств атомной промышленности – и население г. Северска, проживающее в зоне воздействия СХК. Сравнение показателей заболеваемости, а также оценка распространенности и влияния факторов риска производились в различных группах: персонал основных производств СХК (имеющий профессиональный контакт с источниками ИИ) и персонал вспомогательных производств комбината (не имеющий контакта с источниками ИИ), городское население. Инструментом для проведения эпидемиологических исследований служил регистр ОИМ, являющийся структурной составляющей регионального медико-дозиметрического регистра (РМДР) персонала СХК и населения ЗАТО Северск [11].

Наряду с традиционными факторами риска ССЗ (курение, употребление алкоголя, артериальная гипертония (АГ), ожирение, психоэмоциональное перенапряжение, отягощенная наследственность, сахарный диабет) учитывалась значимость радиационного фактора (суммарная индивидуальная доза облучения, особенности формирования дозовой нагрузки). Наличие АГ оценивали по критериям экспертов Всероссийского научного общества кардиологов [20]. Стаж АГ выяснялся из данных анамнеза и уточнялся по данным медицинской документации. Для характеристики массы тела использовали индекс массы тела (ИМТ) [20]. За избыточную массу тела принимали значения ИМТ для мужчин >= 29 кг/м², для женщин >=  30 кг/м². Физическую активность определяли соответственно самооценкам больных. Гиперхолестеринемию диагностировали при уровне общего холестерина выше 5,0 ммоль/л [27]. Статус курения, наличие отягощенной наследственности и сахарного диабета выясняли по данным анамнеза и по медицинской документации. Уровень психологического напряжения (субъективные переживания по поводу главных жизненных событий, межличностных отношений) оценивался с использованием шкалы психологического стресса Ридера. Повышение психоэмоционального напряжения регистрировали при среднем балле по опроснику менее 3 баллов для мужчин и менее 2,8 – для женщин. В период 1998–2002 гг. диагноз ОИМ был верифицирован у 1 271 человек, из них 501 работник СХК (327 человек – персонал основных производств: 64 женщины и 263 мужчин; 174 человека – персонал вспомогательных производств: 57 женщин и 117 мужчин).

В отношении каждого пациента анализировались 65 переменных, включавших характеристики социального статуса, набор факторов риска, наличие сопутствующих заболеваний, значения биохимических показателей, включая уровень общего холестерина, основные клинические данные, а также суммарную дозу внешнего облучения и стаж работы в контакте с источниками ИИ. У лиц, перенесших ОИМ, суммарная доза внешнего облучения варьировала от 0,3 до 951,84 мЗв. Медиана вариационного ряда составляла 61,33 мЗв (интерквартильный размах от 19,0 до 198,5 мЗв). При этом у 56,3% больных суммарная накопленная доза была менее 100 мЗв и лишь у 6,6% больных превышала 500 мЗв.

Исследование взаимосвязи между дискретными, качественными признаками (развитие ОИМ и изучаемые факторы риска) проводилось с использованием анализа двумерных таблиц сопряженности с вычислением значения критерия Пирсона Х², а также значения коэффициента ассоциации f – показателя силы связи для качественных дихотомических переменных. Для сравнения параметров распределения количественных признаков в нескольких группах использовали дисперсионный анализ с фиксированными уровнями факторов, что позволяло провести проверку гипотез о равенстве генеральных средних нескольких групп с последующим попарным сравнением уровней с помощью линейных контрастов Шеффе. В тех случаях, когда достигнутый уровень значимости (p > ) F-критерия Фишера был меньше критического уровня в 5%, гипотеза равенства средних значений анализируемых признаков отклонялась и принималась гипотеза неравенства.

При отклонении распределения от нормального (критерии Колмогорова, Лиллиефорса и Шапиро–Уилки) сравнение параметров этих групп производилось также с помощью непараметрических критериев: однофакторного дисперсионного анализа Краскала–Уоллиса, основанного на ранговых метках Вилкоксона, медианного теста, и использовался коэффициент ранговой корреляции Спирмана r [16]. Так как одномерные сравнения групп в принципе не могут реализовать модель совокупного влияния многих факторов на развитие ОИМ, было решено прибегнуть к помощи многомерных методов биометрики. Оценка взаимосвязи ОИМ и комплекса факторов риска проводилось путем построения уравнений логистической регрессии. Оценка коэффициентов логистической регрессии производилась с помощью прямого и обратного пошагового алгоритма с критическим уровнем значимости, равным 10%. Ранжирование предикторов, включенных в уравнение логистической регрессии, производилось по модулю стандартизованных коэффициентов регрессии k [1]. Статистический анализ проводили в центре «Биостатистика».

Результаты и обсуждение

В период с 1998 по 2002 г. было зарегистрировано 2 096 эпизодов, подозрительных на острую коронарную катастрофу, при этом диагноз ОИМ был подтвержден у 1 271 человека, что составило 60,6% от общего числа. В среднем ежегодно регистрировалось 254 ± 18 (Mean ± SD) случаев заболевания. При изучении эпидемиологии ОИМ в г. Северске было выявлено, что заболеваемость в изучаемой популяции имела тенденцию к росту (с 2,61 до 3,18 на 1 тыс. жителей в 1998 г. и в 2002 г. соответственно), что подтвердило и выравнивание динамических рядов методом наименьших квадратов, исключающее влияние случайных факторов на изменение показателей [13]. Это соответствует общим тенденциям заболеваемости ОИМ на территории России [7]. Рост заболеваемости ОИМ в г. Северске можно объяснить увеличением числа лиц пожилого и старческого возраста (в исследуемой популяции общее число лиц обоего пола в возрасте от 20 до 29 лет за указанный период уменьшилось на 38,1%, а общее число лиц обоего пола в возрасте 60 лет и старше увеличилось на 25,2%), сопровождающимся накоплением сопутствующей, в том числе и фоновой для ИБС, патологии, отчасти – улучшением диагностики заболеваний и повышением уровня оказания медицинской помощи.

Для уточнения вклада радиационной составляющей в патогенез ОИМ рассчитывались показатели заболеваемости ОИМ в группах персонала основного и вспомогательного производств СХК. При этом персонал вспомогательного производства с сопоставимыми возрастно-половой структурой и уровнем обследованности служил внутренним контролем РДМР для персонала основного производства. Увеличение заболеваемости в исследуемый период отмечено в обеих группах и подтверждено выравниванием динамических рядов методом наименьших квадратов, что повторяет тенденции заболеваемости в целом по г. Северску. При разделении персонала СХК на подгруппы в зависимости от контакта на рабочем месте с источниками ИИ получены более высокие показатели заболеваемости ОИМ среди работников, подвергавшихся воздействию радиационного фактора (таблица).

Стандартизованные коэффициенты заболеваемости ОИМ среди персонала СХК в зависимости от уровня суммарной дозы внешнего облучения на рабочем месте в период с 1998 по 2002 гг. (на 100 тыс. населения)